*الان ما در کشور با نظام چهار تعرفه‌ای در بخش درمان روبه‌رو هستیم. این روند چگونه شکل گرفت؟
با مروری بر روند تعرفه‌گذاری خدمات درمانی در سال‌های گذشته مشاهده می‌کنیم تا سال ۱۳۷۸ در کشور یک تعرفه تعیین می‌شد. در سال ۱۳۷۹ تعرفهٔ بخش خصوصی به‌صورت جداگانه توسط دولت تعیین شد. در سال ۱۳۹۴ تعرفهٔ سوم، یا همان تعرفهٔ عمومی غیر‌دولتی، از راه رسید و در سال ۱۳۹۶ تعرفهٔ بخش خیریه و موقوفه از تعرفهٔ عمومی غیر‌دولتی تفکیک شد. به‌رغم تغییرات گفته‌شده بیمه‌ها به کمترین تعرفه متعهد می‌شوند و درصد مشارکت خانوار از هزینهٔ سلامت در سال‌های گزارش حساب‌های ملی سلامت یعنی سال‌های ۱۳۸۰-۱۳۹۸ بیش از پنجاه درصد بوده که درسال‌های پس از اجرای طرح تحول یعنی سال‌های ۱۳۹۳-۱۳۹۸ این درصد به زیر پنجاه کاهش یافته است.
در سال ۱۳۸۳ اختیار تعیین تعرفهٔ بخش خصوصی توسط مجلس ششم به سازمان نظام‌پزشکی واگذار شد. در سال ۱۳۸۴ تعرفه‌های بخش خصوصی رشد چندصددرصدی کرد، ولی تعرفه‌های دولتی به آن اندازه افزایش نیافت. شکاف تعرفه‌ای بین دو تعرفهٔ رسمی آن زمان، یعنی تعرفهٔ دولتی و خصوصی، افزایش یافت و ازآنجاکه تعهد بیمه‌ها هم به تعرفهٔ دولتی باقی ماند‌، مابه‌التفاوتی که بیمه‌شدگان مراجعه‌کننده به بخش خصوصی علاوه‌بر فرانشیز باید می‌پرداختند چندبرابر شد‌، این اقدام مجلس چه پیامدهایی داشت‌؟
پس از سال ۱۳۷۹ که تعرفهٔ بخش خصوصی متولد شد، یعنی سال‌های ۱۳۸۰ و ۱۳۸۱ و ۱۳۸۲ دولت سه مصوبه داشته است. در سال ۱۳۸۰ تعرفهٔ ویزیت اعضای هیئت‌علمی تمام‌وقت جغرافیایی معادل تعرفهٔ ویزیت بخش خصوصی تعیین شد. در سال ۱۳۸۱ تعرفهٔ ترجیحی مناطق محروم صرفاً برای خدمات بستری توسط شورای‌عالی بیمه به‌ تصویب رسید. در سال ۱۳۸۲ تعرفهٔ تمام‌وقت جغرافیائی به خدمات بستری در قسمت حق‌الزحمهٔ پزشک تعمیم یافت. به‌نظر می‌رسد برای هرسه مصوبه‌، حفاظت مالی مردم و ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و تقویت شبکهٔ ارائهٔ خدمات بخش دولتی با پزشک تمام‌وقت جغرافیایی پس از تعیین تعرفهٔ بخش خصوصی است. در سال ۱۳۸۳‌، مجلس ششم، اختیار تعرفه‌گذاری بخش خصوصی را به نظام‌پزشکی واگذار کرده است، البته این مصوبه با مخالفت شورای نگهبان به مجمع تشخیص مصلحت نظام رفت و در آنجا تصویب شد. همان سال ضریب ریالی تعرفهٔ جراحی و بیهوشی ۶۷۰ درصد و ضریب ریالی تعرفهٔ داخلی ۷۰۴ درصد نسبت به سال ۱۳۷۲ افزایش یافت. از سال ۱۳۹۰ به استناد بند(ه) ماده ۳۸ قانون برنامهٔ پنجم توسعه، تعرفه‌گذاری خدمات به دولت بازگشت. با این روند می‌بینید که عدم همسویی دولت و مجلس در آن زمان چه اندازه زمان و وقت از دولت گرفته است. به‌نظر می‌رسد اگر بیمه‌ها سطح تعهد خود را از تعرفهٔ دولتی افزایش و خرید راهبردی را در دستورکار قرار می‌دادند، بخشی از دغدغه‌ها رفع می‌شد. این نکته‌ را هم باید اضافه کنم که مراکز درمانی بخش دولتی دانشگاهی در دههٔ هشتاد تمرکز خود را بر دسترسی به خدمات بستری برای بیماران قرار داده بودند و به استناد آمار، بخش عمده‌ای از خدمات سرپایی در بخش خصوصی تولید و ارائه می‌شد. این شاخص تا ۹۰ درصد هم ذکر شده است. سیاستگذار سرانجام متوجه پیشی گرفتن سهم خانوار در هزینهٔ خدمات سرپایی از خدمات بستری شد و در طرح تحول سلامت در دههٔ نود توسعهٔ خدمات سرپایی در قالب گسترش کلینیک‌های ویژه در دستورکار قرار گرفت. وزارت بهداشت، گسترش خدمات سرپایی را به مراکز وابسته به بخش عمومی غیردانشگاهی تکلیف نکرد و این مراکز هنوز در ارائهٔ خدمات سرپایی اکثراً کمتر و یا حداکثر یک شیفت کاری در شبانه‌روز فعال هستند. اینجاست که نقش تنظیم‌گری وزارتخانه مورد انتقاد است. هنوز هم وقتی محدود شدن خدمات پزشک به یک بخش پیگیری می‌شود، نگاه به خدمات بستری است و خدمات سرپایی نادیده گرفته می‌شود.

کمبود نیروی تخصصی در بعضی رشته‌ها به‌دلیل استقبال کم پزشکان از رشته‌های مذکور، ریشه در تفاوت دستمزد رشته‌ها دارد، شائبه در موقعیت تعارض منافع اعضای گروه پزشکی شورای‌عالی بیمهٔ سلامت نیز از دیگر چالش‌ها محسوب شده است

با این توصیف از نظر شما مهمترین چالش‌های نظام تعرفه‌گذاری کشور چیست؟
یکی از مهمترین اهداف تعرفه‌گذاری، مدیریت‌ رفتار ارائه‌کنندگان ‌و دریافت‌کنندگان خدمات است‌. شاید مهمترین نتیجهٔ نظام تعرفه‌گذاری فعلی پرداخت بالا از جیب بیماران و بالا بودن درصد خانوارهایی است که متحمل هزینه‌های فلاکت‌بار درمان هستند. این اتفاق علی‌رغم در نظر گرفتن اقدامات جبرانی روی داده است. کمبود نیروی تخصصی در بعضی رشته‌ها به‌دلیل استقبال کم پزشکان از رشته‌های مذکور، ریشه در تفاوت دستمزد رشته‌ها دارد، شائبه در موقعیت تعارض منافع اعضای گروه پزشکی شورای‌عالی بیمهٔ سلامت نیز از دیگر چالش‌ها محسوب شده است. تضعیف مراکز بخش عمومی به‌دلیل تمایل پزشکان به فعالیت در مراکز خصوصی موجب کاهش دسترسی بیماران به خدمات مراکز بخش عمومی به‌ویژه خدمات سرپائی این مراکز شده است. هدایت بیماران به بخش خصوصی توسط پزشکان، به‌دلیل انتفاع بیشتر با توجه به اطلاعات ناهمسان بیمار و پزشک مرسوم شده است. از طرفی رشد نامتناسب حق بیمه به‌عنوان درآمد صندوق و تعرفه به‌عنوان هزینهٔ صندوق سبب به‌هم خوردن توازن و تعادل «درآمد-هزینه»صندوق‌های بیمه شده و در پی آن تأخیر در تسویهٔ مطالبات مراکز درمانی توسط صندوق‌ها و بی‌اعتباری بیمه‌نامه صندوق نزد مؤسسات همکار و سپس بیمه‌شدگان هم یک چالش است.
بی‌اعتباری بیمه‌نامه نزد مؤسسات و بیمه‌شدگان دلیل دیگری هم دارد و آن سهم پرداخت بیمه‌شده از هزینهٔ خدمات سرپایی و بستری در بخش خصوصی است که پس از افزایش شکاف تعرفهٔ خصوصی و دولتی و ثابت ماندن تعهد بیمه به تعرفهٔ دولتی افزایش یافت و بیمه‌شدگان مراجعه‌کننده به بخش خصوصی علاوه بر فرانشیز، مابه‌التفاوت تعرفهٔ خصوصی با دولتی را هم باید پرداخت می‌کردند که بخش عمده‌ای از هزینه بر عهده بیمه‌شده قرار می‌گیرد. نظام تعرفه‌گذاری فعلی‌، سیاست‌های نظام سلامت را پشتیبانی لازم نمی‌کند؛ به‌عنوان مثال طبابت مبتنی‌بر شواهد سال‌ها در اسناد سیاستی سطح ملی و بخش آمده است، اما اجرایی نشده است. به‌نظر می‌رسد در نظر گرفتن مشوق برای تحقق سیاست‌ها با استفاده از نظام تعرفه‌گذاری امری ممکن و ضروری است.

تعرفه‌گذاری غیر‌واقعی‌، مانعی جدی برای رقابت تدارک‌کنندگان خدمات است‌. حق انتخاب گیرندگان خدمت‌، بین مراکز نیز به‌دلیل تفاوت پرداخت برای دریافت خدمت یکسان‌، مورد سؤال و ابهام جدی است؛ چراکه اگر بیمار، مراکزی به‌جز دولتی را انتخاب کند، باید علاوه‌بر فرانشیز‌، مابه‌التفاوت نیز پرداخت کند. این یعنی برخورداری مراکز با تعرفهٔ غیر‌واقعی از نوعی امتیاز

چالش اصلی کجاست که ما با این عدم توازن روبه‌رو شده‌ایم. آیا تعیین تعرفه، تاکنون مبتنی‌بر مستندات قانونی انجام گرفته است؟
با مروری بر احکام قانونی مرتبط با تعرفه متوجه می‌شویم قانونگذار‌، تعیین تعرفهٔ مبتنی‌بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی را تکلیف کرده است. برای مثال بند هشت ماده یک قانون بیمهٔ همگانی، قیمت تمام‌شده را مبنای تعیین تعرفه دانسته است و مادهٔ الحاقی بعد ماده دو همین قانون مبنای تعرفه‌گذاری را قیمت واقعی در جهت تقویت رفتار‌های مناسب بهداشتی درمانی و مبنای محاسباتی واحد و یکسان دانسته است. بند ۹-۶ سیاست‌های کلی سلامت نیز مبانی تدوین تعرفهٔ خدمات و مراقبت‌های سلامت را اینگونه تعیین کرده است: «مبتنی‌بر شواهد و براساس ارزش‌افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی». بند ۹-۷ سیاست‌های کلی سلامت نیز تصریح بر اصلاح نظام پرداخت مبتنی‌بر کیفیت عملکرد‌، افزایش کارآیی، ایجاد درآمد عادلانه و ترغیب انگیزه‌های مثبت ارائه‌کنندگان خدمات و توجه خاص به فعالیت‌های ارتقای سلامت و پیشگیری در مناطق محروم کرده است. بند هشت ماده یک قانون بیمهٔ همگانی نیز تفاوت تعرفهٔ بخش خصوصی با دولتی را در سود سرمایه و استهلاک دانسته است. مصوبهٔ هیئت وزیران سال ۱۳۸۲ مبنای تعرفهٔ بخش خیریه و موقوفه را استهلاک بدون سود سرمایه تعیین کرده است.
در بررسی روند تعرفه‌گذاری مشاهده می‌کنیم به‌رغم تأکید قانون مبنی‌بر مبنا قرار گرفتن قیمت تمام‌شده، متأسفانه تعرفهٔ دولتی و عمومی غیردولتی کمتر از بهای تمام‌شده تعیین شده است. دلیل این ادعا یارانه‌ای است که به مراکز این دو بخش برای سرپا نگهداشتن آنها اختصاص داده می‌شود‌. قاعدتاً هدف سیاستگذار از تعیین تعرفهٔ کمتر از بهای تمام‌شده حمایت از بیماران بوده است، اما آیا با وجود بیمه‌ها، اختصاص منابع به تدارک‌کنندهٔ خدمات کار صحیحی بوده است یا خیر‌؟ پرسشی است که سیاستگذار باید پاسخ آن را بدهد. در بند ۶-۹ سیاست‌های کلی بر حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی تصریح شده است. با توجه به گزارش حساب‌های ملی سلامت درصد هزینهٔ خانوار برحسب فراهم‌کنندهٔ خدمات سلامت در خدمات سرپایی از خدمات بستری از سال ۱۳۹۱ پیشی گرفته است و بین ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینهٔ خانوار‌، اختصاص به خدمات سرپائی دارد.
سؤالی که در همین مورد به ذهن هر مخاطبی می‌رسد، این است که اگر پزشک در دو حیطهٔ سرپایی و بستری ارائهٔ خدمات می‌کند و اگر یکسان‌سازی جزء حرفه‌ای خدمات بستری برای انتخاب مراکز بخش عمومی توسط پزشکان متخصص ضروری تشخیص داده شده است، چرا یکسان‌سازی تعرفهٔ ویزیت برای بخش دولتی و غیردولتی در سیاست قید نشده است‌؟ آیا سهم خدمات سرپایی در سبد هزینه خانوار کمتر از خدمات بستری بوده است؟! به‌طور خلاصه به‌نظر می‌رسد اگر مبانی تعرفه‌گذاری اسناد بالا‌دستی رعایت می‌شد، امروز نباید در کشور چهار تعرفه وجود می‌داشت.
آیا براساس مستندات قانونی می‌توان چنین نتیجه گرفت که جزء حرفه‌ای تعرفهٔ خدمات بستری بخش خصوصی و ویزیت بخش خیریه مبتنی‌بر بهای تمام‌شده تعیین شده است؟
اگر مبنای تعرفه‌گذاری رعایت شده باشد، به‌نظر اینگونه می‌رسد؛ چرا که جزء حرفه‌ای تعرفهٔ خدمات بستری براساس مبانی قانونی شامل سود سرمایه و استهلاک نمی‌شود و مبنای قانونی‌ بهای تمام‌شده است و از طرفی طبق مصوبهٔ هیئت وزیران در تعیین تعرفهٔ بخش موقوفه و خیریه‌، سود سرمایه نباید لحاظ شود و بنابراین باید پذیرفت که بهای تمام‌شده و استهلاک مبنای تعیین تعرفهٔ بخش مذکور قرار گرفته است.
با این توضیح، برای آوردن حکمی در برنامهٔ هفتم مبنی‌بر تعیین تعرفهٔ مبتنی‌بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی‌، اولویت قائل هستید؟
بله! در نظام پرداخت، تعیین قیمت براساس مبانی علمی و منطقی از زیربنایی‌ترین کارهاست. یکی از عوامل مؤثر بر کارکرد بازارها، قیمت کالا و خدمات در آن بازار است. تا قیمت‌ها اصلاح نشود، نمی‌توان از بازار انتظار کارکرد صحیح داشت. اینکه چگونه حکمی آورده شود که نظام تعرفه‌گذاری ما اصلاح و مبتنی‌بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی شود و بساط نظام چهارتعرفه جمع شود و ضمانت اجرای قوی هم داشته باشد، قانونگذار تشخیص می‌دهد. علاوه‌برآن، ‌بسیاری از مشکلات فعلی نظام تعرفه‌گذاری از جمله پرداخت زیاد از جیب و هزینه‌های فقرزای سلامت نتیجهٔ این نوع سیاستگذاری تعرفه است. در همین‌جا اجازه می‌خواهم چند نکتهٔ لازم در ارتباط با سیاست‌های کلی سلامت به‌علت استناد مکرر من به بندهای آن سند را مطرح کنم‌:
اول: بعد از ابلاغ سیاست‌های کلی سلامت به‌نظر می‌رسد نقشه‌راه نظام سلامت باید این سند باشد.
دوم: سیاست‌های کلی سلامت جهت اجرا ابلاغ شده است و تکرار آنها در برنامهٔ توسعه منجر به اجرا نخواهد شد، بلکه مستلزم قید اقدامات مورد نیاز جهت تحقق هر بند سیاست در برنامه است.
سوم: هرگونه ابهام و اختلاف‌نظر در برداشت از سند قاعدتاً توسط مرجع تهیه‌کننده قابل رفع است و ابهام نمی‌تواند دلیلی برای عدم اجرای سند باشد.
چهارم: باید به عدم تحقق سیاست‌ها، علی‌رغم گذشت بیش از ده سال از ابلاغ آنها، اعتراف کرد.
آیا با تعیین تعرفهٔ مبتنی‌بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی‌ تعداد تعرفه‌ها در کشور کاهش می‌یابد؟
به‌نظر می‌رسد با توجه به مبانی تعرفه‌گذاری، با تعیین تعرفهٔ مبتنی‌بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی‌، حداقل دو تعرفهٔ دولتی و غیردولتی یکسان می‌شود که با تعرفهٔ خیریه و موقوفه صرفاً در استهلاک براساس مبانی پیش‌گفته تفاوت خواهد داشت. در این حالت نظام چهارتعرفه به سه تعرفه کاهش می‌یابد، اما فاصلهٔ تعرفه‌ها از هم کاهش خواهد یافت. البته منطقی به‌نظر می‌رسد در تعیین تعرفه بخش دولتی و غیر دولتی‌، استهلاک نیز محاسبه شود. در غیر این‌صورت دولت/نهاد مجبور خواهند شد استهلاک را به مراکز درمانی تخصیص دهند که به اصل مدیریت منابع از طریق نظام بیمهٔ آمده در سیاست‌های کلی سلامت خدشه وارد می‌کند. درصورت پذیرش این استدلال در کشور دو تعرفه خواهیم داشت؛ یکی تعرفهٔ بخش عمومی(شامل دولتی عمومی غیردولتی و خیریه و موقوفه) و یکی هم تعرفهٔ بخش خصوصی که در سود سرمایه با تعرفهٔ عمومی تفاوت دارد. درصورت تحقق این موضوع روند تعرفه‌گذاری کشور مشابه بسیاری از کشورهای دنیا می‌شود. به‌نظر می‌رسد برنامهٔ هفتم فرصت مناسبی است که مبانی تعیین تعرفهٔ بخش عمومی و خصوصی بازتعریف شود و نظام دوتعرفه‌ای قانونی شود.
اگر روند فعلی تعرفه‌گذاری کشور ادامه یابد، چه مشکلاتی برای نظام سلامت و جامعه به‌همراه خواهد داشت؟
اگر تعیین تعرفهٔ مراکز دولتی و غیردولتی به‌شکل فعلی غیرواقعی ادامه یابد: پرداخت از جیب بیماران به‌دلیل شکاف تعرفه‌ای زیاد بین تعرفهٔ بخش‌ها بالا ‌می‌ماند. رقابت بین مراکز بخش عمومی و خصوصی اتفاق نمی‌افتد. تمایل پزشکان به‌عنوان پیشران سلامت به‌دلیل نفع بیشتر در بخش خصوصی به مراکز خصوصی بیشتر خواهد بود. به‌دلیل عدم تقارن اطلاعات پزشک و بیمار و تقاضای القایی، بیمار بیشتری به بخش خصوصی هدایت می‌شود.خانوارهای متحمل هزینهٔ فلاکت‌بار افزایش می‌یابد. مراکز بخش عمومی غیردولتی و حتی دولتی غیردانشگاهی علی‌رغم هزینه‌های خیلی سنگین برای احداث و تجهیز آنها، به‌دلیل استقبال نکردن پزشکان برای همکاری با تمام ظرفیت نمی‌توانند به جامعه خدمت کنند، انگیزه‌ای هم برای افزایش کارایی مراکز خود نخواهند داشت. به‌جای اینکه تولیت نقش تنظیم‌گری داشته باشد، مراکز، تنظیم‌گر بازار سلامت هستند و تجمیع منابع بیمه‌ای حاصل نمی‌شود‌. انتقال ردیف‌های بودجه مراکز درمانی بخش عمومی دولتی و غیردولتی به بیمه‌ها نیز به‌تبع آن امکانپذیر نمی‌شود.
آیا بدون تعیین تعرفهٔ مبتنی‌بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی امکان تجمیع منابع نزد بیمه‌ها فراهم می‌شود‌؟
خیر. دلیل آن هم این است که برای تجمیع منابع نزد بیمه‌ها انتقال ردیف‌های بودجه مراکز درمانی دولتی و غیردولتی به بیمه‌ها نیز ضروری است تا تعرفهٔ خدمات مراکز درمانی بخش عمومی واقعی نشود. چگونه می‌توان ردیف‌های بودجهٔ آنها را به بیمه‌ها انتقال داد؟
یعنی تنها راه تجمیع منابع، همین تعیین تعرفهٔ مبتنی‌بر بهای تمام‌شده است؟
در بند ز ماده ۳۸ برنامهٔ پنجم و بند الف ماده ۷۲ برنامهٔ ششم توسعه، به سازمان‌های بیمه‌گر، خرید راهبردی برای مدیریت بهینه و بهره‌ور منابع سلامت‌، تکلیف شده است. از طرفی به استناد حساب‌های ملی سلامت کشور حدود ۳۰ درصد منابع بازار سلامت توسط بیمه‌ها تأمین می‌شود. بنابراین، حداکثر چیزی که می‌توان ادعا کرد این است که ۳۰ درصد منابع سلامت با سازوکار خرید راهبردی مصرف شود، نه بیشتر.
پس خرید راهبردی هم می‌تواند دلیل محکمی بر ضرورت تجمیع منابع نزد بیمه‌ها باشد؟
بله! تعیین تعرفه مبتنی‌بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی پیش‌نیاز تجمیع منابع نزد بیمه‌هاست. تجمیع منابع شرط لازم برای تحقق بند ۷-۲ سیاست‌های کلی سلامت مبنی‌بر مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه است. خرید راهبردی تکلیف‌شده به بیمه‌ها، سازوکار مدیریت منابع سلامت توسط نظام بیمه است.
در بند پنج سیاست‌های کلی سلامت، ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القایی و اجازهٔ تجویز صرفاً براساس نظام سطح‌بندی و راهنمای بالینی‌، طرح ژنریک و نظام دارویی ملی کشور و… اشاره شده ‌است. به‌راستی مخاطب این بند جز بیمه‌ها چه نهادی می‌تواند باشد‌؟
به‌نظر می‌رسد موضوعات اشاره‌شده ویژگی‌های خرید راهبردی را شرح می‌دهد که به همین دلیل متولی اجرای موضوعات مهم اشاره‌شده در این بند در درجه اول بیمه‌ها هستند. البته متولی سیاستگذاری‌های اجرایی، برنامه‌ریزی‌های راهبردی، ارزشیابی و نظارت، وزارت بهداشت است. بنابر این سیاستگذاری، نظام پرداخت و نظام ارائهٔ خدمات و تعرفه‌گذاری و تولید راهنماهای بالینی تولیت سلامت است.
در بند ۹-۵ سیاست‌های کلی سلامت بر بازار رقابتی برای ارائهٔ خدمات بیمه درمانی اشاره شده‌ است. به‌نظر شما آیا در وضعیت موجود رقابتی بین مراکز ارائه‌کنندهٔ خدمات بخش‌های مختلف وجود دارد؟
تعرفه‌گذاری غیر‌واقعی‌، مانعی جدی برای رقابت تدارک‌کنندگان خدمات است‌. حق انتخاب گیرندگان خدمت‌، بین مراکز نیز به‌دلیل تفاوت پرداخت برای دریافت خدمت یکسان‌، مورد سؤال و ابهام جدی است؛ چراکه اگر بیمار، مراکزی به‌جز دولتی را انتخاب کند، باید علاوه‌بر فرانشیز‌، مابه‌التفاوت نیز پرداخت کند. این یعنی برخورداری مراکز با تعرفهٔ غیر‌واقعی از نوعی امتیاز. و ازآنجاکه تعرفه رفتارساز است و تنظیم‌گری وظیفهٔ تولیت سلامت است، نظارت موثر تولیت بر مراکز تمام بخش‌ها در جلوگیری از رفتارهای ضدرقابتی و یکسان‌سازی شرایط قابل یکسان شدن بین بخش‌ها با هدف تسهیل رقابت بین مراکز اهمیتی مضاعف پیدا می‌کند. تنظیم‌گری شامل سطوح تعهدی بیمه‌ها به بستهٔ خدمات نیز می‌شود، به‌نظر می‌رسد تنظیم‌گر اجازهٔ محدود کردن سطح خدمات به صندوق‌ها را نباید بدهد و مصوبات شورای‌عالی بیمه باید ملاک عمل‌ صندوق‌ها قرار گیرد. تنظیم‌گری می‌تواند شامل اقدامات پیشگیرانه از تبانی بین مراکز ارائه‌دهندهٔ خدمات و یا صندوق‌های بیمه نیز شود و همچنین می‌تواند شامل اتخاذ سیاست‌هایی با هدف انگیزش مراکز ارائهٔ خدمات برای ارائهٔ خدمات با کیفیت بهتر و قیمت کمتر و صندوق‌ها‌ی بیمه برای توسعهٔ بستهٔ خدمات و یا سطح تعهد بیشتر بدون افزایش حق بیمهٔ سرانه نیز ‌شود.
از نظر شما تعیین تعرفهٔ مبتنی‌بر بهای تمام‌شده چه مزیتی برای بیماران دارد؟
از مزایای تعیین تعرفهٔ مبتنی‌بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی‌، افزایش سطح تعهد بیمه‌های پایه به تعرفه است. در وضعیت موجود چهارتعرفه‌، بیمه‌ها کمترین تعرفه (تعرفهٔ غیرواقعی دولتی) را مبنای تعهد خود قرارداده‌اند. بدیهی است در صورتی‌که تعیین تعرفه مبتنی‌بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی انجام شود، نظام چهارتعرفه به دو تعرفه تقلیل خواهد یافت و سطح تعهد بیمه‌ها افزایش و در پی آن پرداخت از جیب بیماران نیز کاهش می‌یابد؛ چراکه مابه‌التفاوت پرداختی علاوه‌بر فرانشیز در مراکز بخش عمومی غیردولتی و بخش خیریه و موقوفه حذف می‌شود. ویژگی دیگر تغییر رفتار کارکنان بخش دولتی و مشابهت رفتار آنان به رفتار کارکنان بخش خصوصی است. دریافت دستمزد کادر درمان در پایان هر ماه‌، به‌دلیل انتقال اعتبارات بیمارستان‌ها به بیمه‌ها‌، مستلزم ارائهٔ خدمات و دریافت بهای واقعی از بیمه‌ها است. این ‌تقویت رفتار مشتری‌مداری و بیمارمحوری به‌نظر می‌رسد موجب افزایش رضایت بیماران نیز شود.
ممکن است این نگرانی و ابهام در بخش حکمرانی ملی ایجاد شود که واقعی کردن تعرفه‌ها مستلزم افزایش منابع است؟
در وضعیت موجود، مراکز درمانی بخش عمومی دولتی و غیردولتی تعرفهٔ کمتر از بهای تمام‌شده پاسخگوی نیاز هزینه‌ای آنها نبوده و نیست و اگر ردیف بودجه و سایر یارانه‌ها وجود نداشت‌، تاکنون این مراکز سرپا نمی‌ماندند. به‌عبارت دیگر هم‌اکنون هم تأمین مالی مراکز براساس بهای تمام‌شدهٔ خدمات انجام شده است و نه براساس تعرفهٔ خدمات.
آیا ناکارایی مراکز درمانی دولتی و عمومی غیردولتی با تعیین تعرفهٔ مبتنی‌بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی برطرف می‌شود؟
تأکید بر بهای تمام‌شدهٔ واقعی به‌جای بهای تمام‌شده بدین معنی است که بخشی از ناکارایی مربوط به تعرفه و قیمت‌گذاری خدمات نیست و نیازمند اقدامات مراکز در بخش هزینه‌ای (مصارف) و درآمدی (ظرفیت‌ها) است، اما با واقعی شدن تعرفه انتظار می‌رود آن بخش از ناکارایی مربوط به قیمت اصلاح شود و علاوه‌برآن، با تغییر رفتار مدیران و کادر درمان‌، کارایی مرتبط با مدیریت مصارف و منابع نیز افزایش یابد. اما تجمیع منابع موجود، به مفهوم تجمیع منابع مراکز براساس بهای تمام‌شده است، نه بهای تمام‌شدهٔ واقعی که قطعاً منابع درصورت تجمیع بیش از بهای تمام‌شدهٔ واقعی است. تفاوت بهای تمام‌شدهٔ مراکز بخش عمومی در وضعیت موجود عملاً مشوق ناکارایی بیشتر است؛ چراکه هر مرکزی بهای تمام‌شدهٔ بیشتری داشته باشد، منابع بیشتری دریافت می‌کند.
در حال حاضر بخشی از جامعه، محل دریافت خدمات درمان خود را براساس شرایط اقتصادی خانوار انتخاب می‌کنند. نکتهٔ حائز اهمیت آن است که آیا با واقعی شدن تعرفه نیاز نیست بیمه‌شده پرداخت بیشتری داشته باشد؟
نگرانی بجایی است. با واقعی شدن تعرفه، با فرض ثابت ماندن فرانشیز، مبلغ سهم بیمار در مراکز بخش عمومی دولتی و غیردولتی افزایش خواهد یافت‌؛ اما مابه‌التفاوتی که بیماران علاوه‌بر فرانشیز در مراکز بخش عمومی غیردولتی و خیریه و موقوفه می‌پرداختند، با فرض یکسان شدن تعرفهٔ سه بخش مذکور حذف می‌شود. ضمناً نزدیک شدن تعرفه‌ها به هم و کاهش شکاف بین آنها، پرداخت از جیب بیمار را در بخش خصوصی کاهش می‌دهد‌. علاوه‌برآن، شواهدی از درصد مشارکت مالی مستقیم حسب توان مالی بیمار به‌صورت متغیر و پلکانی مشاهده می‌شود که جای توسعه و تکمیل بیشتر دارد. تجمیع منابع، امکان مدیریت پرداخت از جیب و کاهش درصد خانوارهای متحمل هزینهٔ فلاکت‌بار را توسط بیمه‌ها فراهم می‌کند و استفاده از سازوکار خرید راهبردی برای کل منابع سلامت هم در کاهش و مدیریت درصد سهم خانوار از هزینهٔ سلامت تأثیر بسزایی خواهد داشت.
چه مداخلهٔ دیگری در نظام تعرفه‌گذاری در برنامهٔ هفتم را ضروری تشخیص می‌دهید؟
تغییر نظام پرداخت گذشته‌نگر به نظام پرداخت آینده‌نگر، فوق‌العاده اهمیت دارد. این تغییر بر سهیم کردن ارائه‌کنندهٔ خدمت در ریسک مالی و جلوگیری از تقاضای القایی و خدمات غیرضرور و کاهش درصد مشارکت خانوار از هزینهٔ سلامت مؤثر است.