۲۰ سال انتظار در اتاق پزشک خانواده

در سال ۱۳۸۳، «مسعود پزشکیان»، وزیر بهداشت دولت اصلاحات، همزمان با قانون برنامه چهارم توسعه، یکی از مهم‌ترین طرح‌های نظام سلامت را با نام «نظام ارجاع و پزشک خانواده» مطرح کرد و در سال ۱۳۸۴ در برخی مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر اجرای آن آغاز شد. نظام ارجاع و پزشک خانواده که با هدف ایجاد تحول در نظام ارائه خدمات سلامت طراحی شد، قرار بود پیشگیری را بر درمان مقدم کرده و از این طریق تمرکز نظام سلامت را تغییر دهد. بر اساس این برنامه، پزشک خانواده علاوه بر درمان، مسئولیت پایش مستمر سلامت افراد، انجام واکسیناسیون، غربالگری بیماری‌ها و ارائه آموزش‌های بهداشتی را بر عهده می‌گرفت. یکی از ارکان اصلی این برنامه، استقرار نظام ارجاع بود. در این الگو، هر فرد ابتدا به پزشک خانواده مراجعه می‌کرد و تنها در صورت نیاز و با تشخیص او به پزشک متخصص یا مراکز درمانی تخصصی ارجاع داده می‌شد. این سازوکار قرار بود مسیر دریافت خدمات درمانی را ساماندهی کند. پزشک خانواده همچنین با هدف گسترش عدالت در دسترسی به خدمات سلامت طراحی شد تا ساکنان روستاها و مناطق کمتر برخوردار نیز بتوانند به خدمات اولیه درمانی و مراقبتی دسترسی مستمر داشته باشند. کاهش هزینه‌های درمان نیز به عنوان یکی از اهداف اصلی پیش‌بینی شده بود. مدیریت مراجعات، تجویز منطقی دارو و جلوگیری از انجام خدمات تشخیصی و درمانی غیرضروری برای تحقق این هدف در نظر گرفته شد. تشکیل پرونده سلامت برای همه شهروندان نیز بخش دیگری از این برنامه را تشکیل می‌داد. بر این اساس، هر فرد زیر پوشش یک پزشک خانواده قرار می‌گرفت و سوابق سلامت، بیماری‌ها و روند درمان او به صورت مستمر ثبت و پیگیری می‌شد. پس از موفقیت نسبی اجرای طرح در روستاها، در سال ۱۳۸۹ قرار شد این طرح وارد مرحله دیگری شود و پزشک خانواده شهری به صورت آزمایشی اجرا شود. در سال ۱۳۸۹ نیز قرار شد طرح پایلوت «پزشک خانواده شهری» در چند استان آغاز شود، اما به دلیل مشکلات مالی، نبود زیرساخت‌های الکترونیک، هماهنگ نبودن بیمه‌ها و مقاومت برخی ذی‌نفعان، این مرحله هرگز به اجرای سراسری نرسید. در سال ۱۳۹۱، دولت دهم نسخه دوم برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را تصویب کرد و قرار بود اجرای آن به همه شهرها گسترش یابد، اما این دولت و دولت‌های بعد تنها دو استان مازندران و فارس را به عنوان پایلوت این طرح در نظر گرفتند و عملاً گسترش آن به سایر استان‌ها و شهرهای کشور متوقف ماند، چرا که هر دولتی برنامه‌های دیگری را در اولویت خود گذاشت، اگرچه همه آن‌ها در شعار بر اجرای آن تأکید می‌کردند. اما نبود اراده سیاسی، کمبود منابع مالی پایدار، مقاومت برخی ذی‌نفعان و … موجب شد تا همچنان پس از دو دهه این طرح بزرگ که می‌توانست بسیاری از هزینه‌های نظام سلامت را کاهش داده، دسترسی و عدالت در سلامت را برای تمامی شهروندان ایرانی فراهم کند، همچنان در سطح شعار باقی بماند.

تمرکز دوباره در دولت چهاردهم

«مسعود پزشکیان»، بیست سال پس از طرح پزشک خانواده، به جایگاه ریاست‌جمهوری ایران رسید و مهم‌ترین برنامه بهداشتی خود را اجرای این طرح اعلام کرد. بر همین اساس، از اواخر سال ۱۴۰۳ جلسات منظم پیگیری با حضور رئیس‌جمهور، وزیر بهداشت، سازمان برنامه و بودجه و سازمان‌های بیمه‌گر آغاز شد و اجرای مرحله‌ای آن در دستور کار قرار گرفت. دولت این بار به جای اجرای سراسری، توسعه تدریجی طرح را از چند شهر آغاز کرد و هم‌زمان تکمیل پرونده الکترونیک سلامت، استقرار نظام ارجاع، هماهنگی میان بیمه‌ها و پیش‌بینی مشوق‌هایی برای مراجعه از مسیر پزشک خانواده را نیز به عنوان پیش‌نیازهای اجرای سراسری دنبال کرد. مواضع پزشکیان طی سال ۱۴۰۴ نشان می‌دهد که او می‌خواهد طرحی را که خود آغاز کرده به سرانجام برساند و آن را فراتر از یک برنامه، به عنوان یک محور اصلی برای اصلاح نظام سلامت کشور به اجرا درآورد. او در مرداد ۱۴۰۴ در نشست با مدیران وزارت بهداشت، پزشک خانواده و نظام ارجاع را مبنای ساماندهی نظام سلامت دانست و بر ضرورت انطباق منابع مالی، نیروی انسانی و خدمات درمانی با این الگو تأکید کرد. همچنین ۱۳ آبان‌ماه نیز در پنجمین جلسه ستاد ملی پزشک خانواده، تأمین منابع مالی پایدار را پیش‌شرط اجرای طرح خواند و دستور داد جلسات این ستاد به صورت منظم هر دو هفته یک‌بار برگزار شود.

رئیس‌جمهور اما ۲۷ آبان، صریح‌ترین موضع خود را درباره این طرح اعلام کرد و گفت: «خط قرمز من برای اجرای پزشک خانواده، پرهیز مطلق از افزایش پرداخت از جیب مردم، رعایت شأن و کرامت مردم و جلوگیری از سرگردانی آن‌ها در دریافت خدمات درمانی است.» او همچنین پرداخت به‌موقع و متناسب مطالبات ارائه‌دهندگان خدمت را از الزامات موفقیت این برنامه دانست. پزشکیان در ادامه، ۲۵ آذر پزشک خانواده را راهکاری برای کاهش تجویزهای غیرضروری دارو، آزمایش و تصویربرداری و مدیریت بهتر منابع نظام سلامت توصیف کرد و نهم دی‌ماه نیز اجرای موفق این برنامه را زمینه‌ساز ارتقای کیفیت خدمات سلامت، استفاده بهینه از منابع محدود، افزایش اعتماد عمومی و تقویت سرمایه اجتماعی دانست.

آغاز فاز جدید برنامه پزشک خانواده

تأکیدهای پزشکیان بر اجرای این طرح موجب شد سرانجام فاز نخست از نسخه جدید طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع، با اعلام «محمدرضا ظفرقندی»، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در خردادماه امسال در ۲۰ شهر آغاز شود. بر اساس اعلام وزارت بهداشت، فاز دوم این طرح نیز از ۲۵ تیرماه در شهرهای بیشتری اجرا می‌شود. ظفرقندی وزیر بهداشت، اجرای این طرح را یکی از مهم‌ترین برنامه‌های اصلاح نظام سلامت توصیف کرد و با تأکید بر اینکه این طرح یک پروژه ملی و فرابخشی است، گفت: «هدف آن برقراری عدالت در سلامت، تسهیل دسترسی مردم به خدمات بهداشتی و درمانی و ساماندهی مسیر ارائه خدمات در نظام سلامت است.»
ادامه مطلب را در سایت پیام ما بخوانید.

موانع اجرا

با وجود عزم جدی دولت برای اجرای این طرح، به نظر می‌رسد همچنان برخی موانع بر سر اجرای آن وجود دارد. «علیرضا رئیسی»، معاون وزیر بهداشت، در نشست مشترکی با نمایندگان کمیسیون بهداشت مجلس بر این موضوع تأکید کرد و گفت: «از کمیسیون بهداشت و درمان انتظار داریم علاوه بر حمایت‌های کلی، به‌طور مشخص در رفع موانع و ابهامات قانونی به وزارت بهداشت کمک کند.»

رئیسی با اشاره به برخی چالش‌های ساختاری افزود: «فقدان صندوق واحد ملی سلامت و همچنین ابهامات موجود در برخی قوانین جاری، از جمله قانون تأمین اجتماعی، اجرای برنامه را با کندی و دشواری مواجه کرده است که عبور از این چالش‌ها بدون همراهی مجلس امکان‌پذیر نیست.»

رئیسی با بیان اینکه شرایط کنونی برای اجرای برنامه پزشکی خانواده با دوره‌های گذشته تفاوت بنیادین دارد، اظهار کرد: «امروز یک عزم و اراده ملی در کشور شکل گرفته است؛ حمایت شخص رئیس‌جمهور، همراهی سازمان‌های بیمه‌گر به‌ویژه بیمه سلامت و هماهنگی ارکان دولت، فرصتی کم‌نظیر برای اجرای این برنامه فراهم کرده است.»

تداوم شکست یا موفقیت

اکنون که پزشک خانواده با عزم جدی دولت قرار است پس از دو دهه اجرا شود، می‌تواند به معیاری برای سنجش توان نظام حکمرانی در اجرای اصلاحات ساختاری تبدیل شود.

دولت چهاردهم شاید بیش از دولت‌های گذشته برای اجرای آن اراده نشان داده باشد، اما تجربه سال‌های گذشته نشان می‌دهد اراده دولت تنها یکی از حلقه‌های این زنجیره است. مجلس، سازمان‌های بیمه‌گر، سازمان برنامه و بودجه، نهادهای صنفی، جامعه پزشکی و حتی ذی‌نفعانی که از وضعیت موجود سود می‌برند، هر کدام می‌توانند این طرح را به پیش ببرند یا متوقف کنند. از همین رو، آغاز دوباره پزشک خانواده را نمی‌توان به معنای پایان یک انتظار ۲۰ ساله دانست، بلکه باید تداوم برنامه‌هایی دانست که در نیمه راه به دلایل مختلف متوقف شده‌اند.

موفقیت یا شکست این طرح نه در جلسات ستادهای ملی، بلکه در توان دولت برای عبور از مقاومت‌های ساختاری و ایجاد اجماع میان بازیگران متعدد نظام سلامت مشخص خواهد شد. این همان آزمونی است که تجربه دو دهه گذشته نشان می‌دهد چندان امیدبخش نبوده است.