«مقاومت ضدمیکروبی» از سال ۲۰۱۹ در فهرست ۱۰ تهدید اصلی سلامت در جهان قرار گرفته است و پیش‌بینی می‌شود تا سال ۲۰۵۰ سالانه جان ۱۰ میلیون نفر را بگیرد. ریشه این تهدید را باید در مصرف بیش‌ازحد داروهای ضدمیکروبی در پزشکی، کشاورزی و دامداری جست؛ و البته در فاضلاب که یکی از مسیرهای مهم گسترش مقاومت ضدمیکروبی در محیط است. فاضلاب بیمارستانی، شهری و صنعتی می‌تواند مقادیر زیادی باکتری مقاوم به آنتی‌بیوتیک، ژن‌های مقاومت، بقایای آنتی‌بیوتیک‌ها و عناصر ژنتیکی در خود داشته باشد. این عوامل می‌توانند باکتری‌های مقاوم و ژن‌های مقاومت را در محیط‌های آبی و کشاورزی ماندگار کنند و گسترش دهند. مسئله اینجاست که حتی تصفیه‌خانه‌های فاضلاب، با وجود کاهش بار میکروبی، معمولاً نمی‌توانند این باکتری‌ها و ژن‌ها را به‌طور کامل حذف کنند؛ بنابراین، بخشی از آنها همراه پساب تصفیه‌شده وارد محیط می‌شود.

جزئیاتی درباره یافته‌های تازه

مقاله «بررسی گونه‌های باکتریایی دارای ژن‌های مقاومت ضدمیکروبی در فاضلاب‌های ایران: یک مرور نظام‌مند» که فوریه ۲۰۲۶ در مجله علمی «Science of the Total Environment» منتشر شده است، ۴۳ پژوهش انجام‌شده در ۱۳ استان ایران را بررسی کرده است. این پژوهش‌ها نشان می‌دهند فاضلاب‌های بیمارستانی، صنعتی و شهری هرکدام به شکلی درگیر مقاومت باکتری‌ها در برابر آنتی‌بیوتیک‌ها هستند.

در فاضلاب بیمارستانی که بیشترین مقاومت‌های با اهمیت بالینی در آن دیده شده، از میان ۱۸ مطالعه، مقاومت به آنتی‌بیوتیک در باکتری‌هایی مانند MRSA و VRE و همچنین ای‌کولای تولیدکننده ESBL گزارش شده است. در فاضلاب شهری نیز ۳۱ مطالعه از وجود باکتری‌های مقاوم خبر داده‌اند؛ ازجمله دو نوع انتروکوک مقاوم که در ۳۲ و ۲۳ درصد موارد شناسایی شده‌اند. ای‌کولای هم در ۱۹ درصد و MRSA در ۱۰ درصد موارد گزارش شده است.
وضعیت فاضلاب صنعتی، به‌خصوص فاضلاب کشتارگاه‌ها، از نظر مقاومت باکتریایی قابل‌توجه است. در این بخش، در برخی مطالعات، ۸۰ درصد ای‌کولای‌ها باکتری‌های تولیدکننده ESBL بوده‌اند و این میزان در بعضی مطالعات به ۹۳ درصد رسیده است.

پژوهشگران همچنین چند ژن مرتبط با مقاومت به آنتی‌بیوتیک را در این فاضلاب‌ها شناسایی کرده‌اند؛ ازجمله ژن‌های vanA، blaCTX و mecA که به مقاومت باکتری‌ها در برابر گروه‌هایی از آنتی‌بیوتیک‌ها مربوط‌اند. اهمیت دیگر این ژن‌ها از این روست که می‌توانند بین باکتری‌ها جابه‌جا شوند و به گسترش مقاومت در محیط دامن بزنند.

تهدید انسان و محیط‌زیست

«محمد مسافری»، استاد گروه بهداشت محیط دانشگاه علوم‌پزشکی تبریز، وجود این ژن‌ها و باکتری‌های مقاوم را تهدیدی علیه سلامت مردم و محیط‌زیست می‌داند و می‌گوید این باکتری‌ها تا حدی از مصرف بیش‌ازحد آنتی‌بیوتیک در بیمارستان‌ها ناشی می‌شوند و امروز این موضوع به یک دغدغه محیط‌زیستی و سلامت تبدیل شده است.

او به پیام ما توضیح می‌دهد: «هر روز همراه مدفوع، میلیون‌ها باکتری از بدن انسان دفع می‌شود. بیمارانی که در بیمارستان تحت درمان قرار می‌گیرند، برای پیشگیری یا درمان عفونت آنتی‌بیوتیک دریافت می‌کنند. در ایران هم تجویز آنتی‌بیوتیک زیاد است و میکروب‌های موجود در بدن بیمار به‌تدریج به آنتی‌بیوتیک‌ها مقاومت پیدا می‌کنند؛ یعنی تغییراتی در ژن آنها ایجاد می‌شود و دارو دیگر نمی‌تواند آنها را از بین ببرد. اگر باکتری مقاوم به آنتی‌بیوتیک از بدن بیمار وارد فاضلاب شود و این فاضلاب به محل دیگری برود و آب را آلوده کند، ممکن است فرد سالم هم در معرض آن قرار بگیرد. در این صورت، باکتری مقاوم می‌تواند وارد بدن او شود. در چنین شرایطی، ممکن است آنتی‌بیوتیک معمول برای درمان مؤثر نباشد و فرد به آنتی‌بیوتیک قوی‌تری نیاز داشته باشد.»

مسافری احتمال انتقال باکتری‌ها و ژن‌های مقاوم به آب، خاک و محصولات کشاورزی را مطرح می‌کند و می‌گوید: «فاضلاب‌های بیمارستانی می‌توانند در گسترش مقاومت ضدمیکروبی در جامعه نقش داشته باشند؛ چون میزان باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک در آنها افزایش یافته و اگر این فاضلاب‌ها به‌درستی مدیریت نشوند و باکتری‌ها از طریق فرایندهای پیشرفته تصفیه مانند ازن‌زنی کشته نشوند و زنده بمانند، می‌توانند منابع آب را آلوده کنند و احتمالاً باعث مواجهه با افراد شوند. این یک احتمال است.»

تصفیه متداول کافی نیست

مسافری درباره توان تصفیه‌خانه‌ها برای حذف باکتری‌های مقاوم می‌گوید: «تصفیه متداول همچنان لازم است، اما سیستم‌های بیولوژیکی تصفیه که بر عملکرد باکتری‌ها متکی هستند، چندان نمی‌توانند باکتری‌های مقاوم را از بین ببرند. استفاده از روش‌های پیشرفته‌تر مانند اکسیداسیون پیشرفته و ازن‌زنی می‌تواند خطر این باکتری‌ها را کاهش دهد. اگر بتوانیم با ازن تصفیه مناسبی انجام دهیم، خطر این باکتری‌ها می‌تواند کمتر شود.»
اما تصفیه متداول به‌تنهایی کافی نیست؛ چنان‌که به گفته این استاد بهداشت محیط، خیلی از باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک در طی فرایند تصفیه چندان کاهش نمی‌یابند. «بنابراین، آن پساب آلوده هم وقتی استفاده می‌شود، آلودگی را به خاک و محصولات کشاورزی انتقال می‌دهد و می‌تواند برای سلامت انسان مضر باشد.»

مطالعاتی در ایرلند هم نشان داده‌اند که پساب بیمارستانی و شهری، حتی پس از تصفیه و ترکیب با فاضلاب شهری، همچنان می‌تواند محل تجمع باکتری‌های روده‌ای تولیدکننده آنزیم کارباپنماز باشد.

به گفته مسافری، روش تصفیه به ماهیت فاضلاب بستگی دارد. بیمارستان‌ها معمولاً باید فاضلاب خود را پیش‌تصفیه کنند و پس از ورود به شبکه جمع‌آوری، این فاضلاب دوباره در سیستم تصفیه شهری تصفیه شود. روش معمول در این بخش، تصفیه بیولوژیکی یا «لجن فعال» است. فاضلاب صنعتی هم به‌دلیل تفاوت در ترکیبات، ممکن است حاوی مواد شیمیایی و دارای pH نامناسب و مقاوم به تصفیه بیولوژیکی باشد و به همین دلیل به روش‌هایی مانند انعقاد، اکسیداسیون و ترسیب نیاز دارد.

او فاضلاب کشتارگاه‌ها را نمونه‌ای از فاضلاب‌های صنعتی می‌داند که ماهیتی شبیه فاضلاب بهداشتی، اما با آلودگی بیشتر دارند و برای تصفیه آنها باید از سیستم‌های بی‌هوازی و هوازی استفاده شود. به گفته مسافری، صنایع علاوه بر فاضلاب ناشی از فعالیت خود، به‌دلیل حضور کارکنان، مقداری فاضلاب بهداشتی و انسانی نیز تولید می‌کنند. او فاضلاب «چرمشهر» را نمونه‌ای می‌داند که در برابر تجزیه بیولوژیکی مقاوم است و برای تصفیه آن باید متناسب با شرایط، از روش‌های شیمیایی و فیزیکی استفاده کرد.

وضعیت نامناسب تصفیه در ایران

مسافری با این توضیحات، درباره وضعیت تصفیه فاضلاب در کشور می‌گوید: «متأسفانه در کشور ما فاضلاب‌ها آن‌گونه که باید و در سطح مناسبی تصفیه نمی‌شوند.» به گفته او، پساب‌ها در بسیاری از موارد کیفیت لازم برای تخلیه به محیط‌زیست را ندارند و بهره‌برداری نامناسب، هزینه‌ها و مسائل دیگر از دلایل این وضعیت است.

او البته وضعیت تهران را بهتر از بسیاری از شهرهای دیگر می‌داند: «در جنوب تهران تصفیه بیولوژیکی انجام می‌شود، لجن مدیریت می‌شود و پساب تولیدشده کیفیت بهتری دارد. پساب‌های شهری در اصفهان هم به‌خوبی مدیریت می‌شوند، اما در برخی شهرها مدیریت مناسبی وجود ندارد.»

مسافری درباره اجرای این الزامات در ایران می‌گوید: «الزامات محیط‌زیستی می‌گوید باید انجام شود، اما اینکه در عمل چقدر انجام می‌شود را باید از ادارات کل محیط‌زیست پرسید که ناظر اصلی هستند.» او براساس مشاهدات خود، وضعیت را مناسب نمی‌داند و می‌گوید تصفیه در بسیاری از موارد به‌درستی انجام نمی‌شود. به گفته او، با توجه به کم‌آبی کشور، همین پساب‌ها ممکن است در کشاورزی نیز مورد استفاده قرار بگیرند.

تصویر ناقص ایران از مقاومت در فاضلاب

مطالعات فاضلاب در کشورهای مختلف نشان می‌دهد الگوی مقاومت ضدمیکروبی در مناطق مختلف جهان یکسان نیست و به میزان مصرف آنتی‌بیوتیک و ظرفیت تصفیه فاضلاب بستگی دارد. براساس این مطالعه، میزان ژن‌های مقاومت در فاضلاب تصفیه‌نشده آفریقا، آسیا و آمریکای جنوبی به‌مراتب بیشتر از اروپا، آمریکای شمالی و اقیانوسیه است. حتی در برخی کشورهای پردرآمد هم تصفیه فاضلاب، با وجود استفاده از روش‌های معمول یا پیشرفته، نمی‌تواند ژن‌های مهم مقاومت را به‌طور کامل حذف کند.

مقاله بررسی گونه‌های باکتریایی در فاضلاب می‌نویسد: «در کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط، محدودیت در تصفیه فاضلاب و مصرف بدون نظارت داروهای ضدمیکروبی باعث شده است تنوع باکتریایی و میزان ژن‌های مقاومت در فاضلاب بیشتر باشد.» داده‌های «سازمان جهانی بهداشت» نشان می‌دهد ایران در شمار کشورهایی با مصرف بالای آنتی‌بیوتیک و نرخ بالای مقاومت باکتریایی قرار دارد. براساس بررسی اخیر، در ایران افزایش مصرف آنتی‌بیوتیک، که اغلب بدون نظارت کافی انجام می‌شود، در کنار زیرساخت‌های ناکافی فاضلاب، به گسترش عوامل بیماری‌زای مقاوم در محیط‌های درمانی و محیط‌زیست انجامیده است. مطالعات پساب بیمارستانی نیز از میزان بالای باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک، ازجمله MRSA، نوعی باکتری مقاوم به برخی آنتی‌بیوتیک‌ها، خبر داده‌اند. میزان شیوع این باکتری در اردبیل ۴۶.۳ درصد، در سنندج ۳۰.۴ درصد و در همدان ۲۵ درصد گزارش شده است.

همچنین، گزارش‌ها نشان داده‌اند که فاضلاب شهری می‌تواند به‌عنوان مخزنی برای انتروکوک‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک عمل کند و احتمال انتقال عوامل مقاومت به آنتی‌بیوتیک در محیط را افزایش دهد.

در همین حال، فراوانی ژن‌های مقاومت ضدمیکروبی در نمونه‌های فاضلاب شیراز، نشان‌دهنده شیوع گسترده این ژن‌ها در فاضلاب این شهر است. با وجود افزایش نرخ مقاومت ضدمیکروبی در ایران، شناخت الگوهای مقاومت در فاضلاب هنوز محدود است. ایران هنوز تصویر کاملی از مقاومت ضدمیکروبی در فاضلاب‌هایش ندارد. نویسندگان این پژوهش می‌گویند شناسایی مداوم باکتری‌های چندمقاومتی و ژن‌های مهم مقاومت نشان می‌دهد که در پایش مقاومت ضدمیکروبی در کشور خلأهای جدی وجود دارد. بررسی ۴۳ پژوهش منتشرشده درباره فاضلاب در ۱۳ استان نشان می‌دهد تقریباً نیمی از مطالعات، یعنی ۴۸.۸ درصد، در تهران انجام شده‌اند. در واقع، شواهد موجود در ایران از نظر جغرافیایی پراکنده و از نظر روش‌شناختی ناهمگون‌اند و بیشتر بر بررسی باکتری‌های خاص یا ژن‌های مشخص تمرکز دارند. بر این اساس، برای پایش مؤثر مقاومت ضدمیکروبی، باید پایش فاضلاب در سراسر کشور با روش‌های یکسان و پوشش گسترده‌تر انجام شود و روش‌های پیشرفته بررسی ژنتیکی نیز به کار گرفته شود. این کار می‌تواند به حفظ سلامت عمومی با رویکرد «سلامت واحد» کمک کند.