ناعادلانه بودن نظام توزیع یارانه در حوزه سلامت، بخش زیادی از مردم جامعه را از خدمات بیمه‌ای نظام سلامت بی‌بهره‌ کرده است. قیمت‌های رو به افزایش بیمه‌های مکمل و از طرف دیگر تعرفه‌های کم پوشش بیمه‌های دولتی، بار عمده پرداخت‌ها را به دوش خود متقاضیان انداخته ‌است. از طرف دیگر هم تمرکز توزیع یارانه در نظام سلامت تا امروز تنها بر بخش ارز و دارو بوده، در حالی که تمام این سیستم از یارانه‌های بی‌اثر رنج می‌کشد. به این معنی که از طرفی دهک‌های کم درآمد، ناتوان از پرداخت هزینه‌های سلامت هستند از طرف دیگر به استناد از گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس، با وجود رشد 24 درصدی اعتبارات امور سلامت در لایحه بودجه سال جاری و مجموع یارانه‌های کل امور سلامت با رقم 66 میلیارد ریال، هنوز بخش درمان و بهداشت توان پرداخت هزینه‌های خود را ندارند. بر این اساس به نظر می‌رسد یا یارانه‌های بخش سلامت هنوز کافی نیست و یا اساساً این نحوه پرداخت یارانه نتیجه‌ای جز ناکارآمدی و بی‌عدالتی با خود به همراه ندارد.

بودجه نظام سلامت که هر سال از سوی سازمان برنامه و بودجه تعیین می‌شود، در سال 1401 مجموعا برابر یک میلیارد و 953 میلیون و 132 هزار ریال برآورد شده است. همچنین اعتبارات امور سلامت کشور طبق گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس در لایحه بودجه 1401 نسبت به قانون بودجه سال گذشته، 24 درصد رشد یافته و بدون در نظر گرفتن یارانه‌های سلامت برابر یک میلیارد و 247 میلیون و 530 هزار ریال در نظر گرفته شده است. این میزان از نظر اهمیت، رتبه چهار ردیف‌های بودجه‌ای را به خود اختصاص داده و بعد از امور اقتصادی و رفاه اجتماعی بیشترین رشد را نسبت به بودجه سال 1400 از آن خود کرده است. همچنین 65 درصد کل اعتبارات حوزه سلامت خارج از نظام بیمه‌ای به دانشگاه‌های علوم پزشکی اختصاص دارد. دانشگاه‌هایی که طبق ماده 1 قانون احکام دائمی توسعه‌ای کشور مصوب سال 95، از رعایت قوانین حاکم بر دستگاه‌های دولتی، مستثنی شده‌اند و در چارچوب مصوبات و آیین‌نامه‌های مالی، معاملاتی، اداری، تشکیلاتی و استخدامی مصوب هیئت امنا عمل می‌کنند. بر این اساس زمینه انحراف از وظایف و هزینه‌کرد منابع مذکور فراهم است.

تعرفه‌های خدمات درمانی کفاف هزینه‌های مراکز درمانی برای تولید خدمات را نمی‌دهد و تنها نیمی از هزینه‌های آنها را پوشش می‌دهد. همین موضوع آنها را به یارانه‌های دولتی وابسته کرده است. اما ازآنجایی‌که یارانه هم کفاف هزینه‌های آنها را نمی‌دهد، این مراکز به ‌مرور زمان به‌جای اینکه هزینه‌های خود را از محل فروش خدمات تامین کنند، از بودجه دولتی ارتزاق می‌کنند

وابستگی نظام سلامت به منابع مالی دولت
فرهاد کوهی، پژوهشگر حوزه اقتصاد و سیاستگذاری سلامت در هشتمین نشست از سلسله نشست‌های رفاه دولت در جامعه ایرانی موسسه توسعه پایدار رحمان که هفته گذشته در موضوع توزیع عادلانه یارانه‌ها در نظام سلامت برگزار شد؛ موضوع دسترسی دانشگاه‌های علوم پزشکی و به تبع مراکز درمانی به اعتبارات دولتی امور سلامت را چنین آسیب‌شناسی کرد: «سال 73، قانون بیمه همگانی به تصویب رسید و بنا بود که همه آحاد مردم بیمه پایه درمانی داشته باشند و مراکز درمانی هم به‌صورت خودگردان خود را اداره کنند. به همین منظور در همان سال، تعرفه‌های خدمات درمانی بین 100 تا 200 درصد افزایش یافت و سرانه حق بیمه مردم 3 برابر شد تا بتوانند منابع مورد نیاز خرید خدمات را تأمین کنند. اما در عمل اتفاقی که افتاد این بود که با تعرفه‌های مقرر هزینه‌ای را که مراکز درمانی برای تولید خدمات صرف می‌کنند تنها نیمی از هزینه‌های آن‌ها را پوشش می‌دهد. به همین خاطر بابت باقی هزینه‌ها از دولت یارانه می‌گیرند. اما از آنجایی‌ که یارانه هم کفاف هزینه‌های آنها را نمی‌دهد، این مراکز به‌مرور زمان تصمیم گرفتند که هزینه‌های کارکنان را از بودجه دولتی پرداخت کنند و کار به‌جایی رسیده که مراکز دولتی به‌جای اینکه هزینه‌های خود را از محل فروش خدمات تامین کنند، در واقع از بودجه دولتی ارتزاق می‌کنند.»
سرگیجه یارانه‌ها در نظام سلامت
هرچند که باور این است که یارانه‌های حوزه سلامت، از سرچشمه‌های عمومی و منابع دولتی تأمین می‌شوند و از بودجه‌های وزارتخانه‌ها گرفته تا دستگاه‌های اجرایی منابعی را به این حوزه تخصیص می‌دهند، اما طبق ماده ۴۶ قانون «الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت» بنا بود که 10 درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند کردن یارانه‌ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده و به حساب درآمد اختصاصی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی واریز شود. همچنین طبق این قانون هزینه‌های سلامت تا حداکثر 30 درصد، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی، کمک به تأمین هزینه‌های تحمل‌ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب العلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی و درمانی به درآمد اختصاصی و کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص مورد نیاز تامین گردد. با این وجود در تفسیر همین قانون که قرار بود شاخص عدالت در سلامت و سهم هزینه‌های مستقیم مردم را کاهش دهد، بین دستگاه‌ها توافقی وجود ندارد. به طوری که به استناد از گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس، سازمان برنامه و بودجه کشور در سال 96، 10 درصد از «مصارف سازمان هدفمندی یارانه‌ها» را به حوزه سلامت اختصاص داده و در سال‌های 97 و 98، 10 درصد از «یارانه‌های نقدی» را به حوزه سلامت تخصیص داده است. بنابراین آمار ضروری است که سازوکار شفاف عملکرد وزارت بهداشت و سازمان برنامه بودجه در خصوص منابع نظام سلامت طراحی شود.
تامین منابع نظام سلامت از جیب مردم
به علاوه پژوهشگر این جلسه در ارتباط با منابع و یارانه‌های نظام سلامت گفت: «پس از طرح تحول تکلیف شد که یک درصد از مالیات بر ارزش‌افزوده‌ای که از مردم دریافت شده، صرف حوزه سلامت شود. به‌علاوه سهم عوارض دریافتی کالاهای آسیب‌رسان به ‌سلامت، به این حوزه سلامت اختصاص می‌یابد. مبالغی نیز از سوی بیمه‌های شخص ثالث برای بیماران تصادفی در منابع عمومی ذخیره می‌شود. برای اجرای طرح پزشک خانواده، نظام ارجاعی، بیماران خاص و پرونده الکترونیکی سلامت و غیره نیز همگی مبالغی را برای حوزه سلامت در نظر گرفته‌اند. همه این مبالغی که از محل منابع عمومی تأمین می‌شود باید یا صرف تولید و مصرف کالاها و خدمات بهتر شود و یا صرف پیش‌پرداخت‌ها و کمک‌های دولت‌ها برای بیمه کردن افرادی که استطاعت مالی پرداخت بیمه را ندارند. تا بدین ترتیب همه این افراد جامعه بتوانند از بیمه و خدمات درمانی به شکل منصفانه بهره‌مند شوند. اما در کشور ما بیمه‌های پایه مثل تأمین اجتماعی، سلامت، نیروهای مسلح و کمیته امداد در کنار بیمه‌های تجاری و مکمل فعالیت دارند. بیمه‌های تجاری که عمدتاً در حال تأمین هزینه‌های خدماتی هستند که تحت نظر بیمه‌های پایه نیست و همچنین به‌طور مداوم مابه‌التفاوت هزینه‌های بخش دولتی و خصوصی را پرداخت می‌کنند. از طرفی مردم نیز هزینه بخشی از خدمات دریافتی خود را پرداخت می‌کنند اما همواره از خدمات دریافتی به نسبت هزینه صرف شده، ناراضی هستند.»

اگر مصرف‌کننده یارانه‌ای ثابت بگیرد و کالا با قیمت واقعی عرضه شود، مصرف‌کننده می‌تواند ارزش واقعی کالا را متوجه شود. در مقابل مراکز درمانی دیگر به بودجه دولتی متصل نخواهند بود و اگر با کسری بودجه مواجه شوند، باید تلاش کنند که یارانه را با فروش خدمات با کیفیت از مردم بگیرند

یارانه‌های بی‌اثر در جیب تولیدکننده‌ بی‌انگیزه
سخنگوی این جلسه توضیح می‌دهد که نحوه تخصیص و توزیع یارانه در نظام سلامت معیوب است و اضافه می‌کند: « باوری وجود دارد که اگر سهم هزینه‌های بخش سلامت از تولید ناخالص داخلی بیشتر شود، ما می‌توانیم پرداخت از جیب مردم را کاهش دهیم. اما در سال 93، سهم نظام سلامت را در مقابل تولید ناخالص داخلی از 5.5 درصد به بالا 8 درصد رساندند. منابع خیلی خوبی را صرف هزینه‌های نظام سلامت کردند اما نتیجه افزایش دو برابری قیمت خدمات شد. درحالی‌که ما در اقتصاد تولید ناخالص داخلی را برابر تولید خدمات جدید می‌دانیم و حتی خدمات دست‌دوم را نیز برابر این شاخص نمی‌دانیم. ما خدمات جدیدی تولید نکردیم و تمام تولید ناخالص داخلی ما صرف افزایش قیمت خدمات شد. بنابراین این استدلال که هرچه بیشتر پول در نظام سلامت خرج کنیم می‌توانیم خدمات بیشتری تولید کنیم، با طرح تحول در سال 93 عملاً رد شد. وقتی یارانه را به تولیدکننده می‌دهیم قیمت خدمات ارائه ‌شده باید از قیمت واقعی کمتر باشد، در این حالت آنهایی که مصرف بیشتری دارند از یارانه بهره بیشتری می‌برند و آنهایی که عملاً مصرف‌کننده نیستند، یارانه کمتری دریافت می‌کنند. این موضوع در حوزه‌های دیگر نیز صادق است. مثلاً وقتی بنزین یارانه می‌گیرد، آن‌هایی که ماشین ندارند از یارانه بنزین محروم‌اند. در حوزه سلامت هم همین موضوع صادق است. اما عامل مهمی که باعث بی‌اثر شدن یارانه تولیدکننده می‌شود، این است که تولیدکننده انگیزه‌ای برای تولید خدمات بهتر ندارد زیرا خود را متصل به منبع لایزال مالی دولتی می‌بیند و معتقد است که هرچقدر هم هزینه کند یا کسری داشته باشد، باز منابع دولت از محل بودجه دولتی آن را پوشش می‌دهد و لزومی به مشتری‌مداری و مدیریت کارا نیست.»
تنهایی مردم در برابر هزینه‌های نظام سلامت با پوشش بیمه‌ای کم عمق
با وجود اینکه بیش از 90 درصد جمعیت کشور، بیمه پایه دارند و در سال 1400، حدود 6 هزار میلیارد تومان بودجه اختصاص داده شده بود و با این بودجه حدود 5 میلیون نفر، تحت پوشش قرار گرفتند اما عمق پوشش هزینه بیمه واقعاً چقدر است؟ سخنران این جلسه در این رابطه می‌گوید: « مردم دائماً از عمق پوشش هزینه بیمه، ناراضی هستند زیرا مثلاً در یک آزمایش 100 هزار تومانی بیمه‌های پایه تنها 20 درصد هزینه را تقبل می‌کنند و باقی را افراد خودشان می‌پردازند. به‌این‌ترتیب بیمه‌ها نتوانستند عمق پوشش بیمه‌ای مناسبی فراهم کنند. پس بار عمده بیمه به گردن بیمه‌های تجاری است و آنهایی که توانایی پیش‌پرداخت دارند، می‌توانند از خدمات بیمه تأمین اجتماعی نیز استفاده کنند. اما درصد عمده‌ای از افراد جامعه، امکان این پرداخت‌ها را برای بیمه تکمیلی را ندارند و با وجود اینکه از خدمات بیمه‌های دولتی راضی نیستند، مجبورند از آن استفاده کنند. این در حالی است که بیمه‌های پایه تنها تعرفه‌های دولتی را پوشش می‌دهند و همواره بیان می‌کنند که ما به تفاوت هزینه دولتی و خصوصی به گردن مصرف‌کننده است. پیش از سال 70 این مابه‌التفاوت مبلغ تعرفه برای همه آحاد جامعه یکی بوده و بیمه، چه بیمار در بخش خصوصی و چه در بخش دولتی بستری بود 90 درصد هزینه‌ها را پوشش می‌داد اما به‌مرور این شکاف بین بخش دولتی و خصوصی ایجاد شد و از سال‌های 70 تا 83 این شکاف بزرگ و بزرگ‌تر شد و همچنان نیز ادامه دارد تا جایی که امروز تعرفه بخش خصوصی 3 تا 6 برابر تعرفه بخش دولتی است. در نتیجه بسیاری از مردم امکان مراجعه و بهره‌مندی از خدمات باکیفیت بخش خصوصی را ندارند. پس یارانه‌ها صرف بخش دولتی می‌شود و خدمات در مقابل کیفیت مورد انتظار را ندارند. بیمه‌های تجاری نیز برای پوشش مابه‌التفاوت این هزینه‌ها فعال‌اند، درحالی‌که بیشتر مردم امکان دسترسی به خدمات بیمه تکمیلی را ندارند.»
توزیع عادلانه یارانه نظام سلامت در گرو توجه به مصرف‌کننده
فرهاد کوهی راهکار توزیع عادلانه یارانه در تخصیص آن به مصرف‌کننده می‌داند و ادامه می‌دهد: «اگر مصرف‌کننده یارانه‌ای ثابت بگیرد و کالا با قیمت واقعی عرضه شود، مصرف‌کننده می‌تواند ارزش واقعی کالا را متوجه شود. در مقابل مراکز درمانی دیگر به بودجه دولتی متصل نخواهند بود و اگر با کسری بودجه مواجه شوند، باید تلاش کنند که یارانه را با فروش خدمات با کیفیت از مردم بگیرند. این مدل را آموزش و پرورش کره جنوبی سال‌ها اعمال کرده و به هر نفر یارانه آموزش می‌دهد و هر فرد اجازه انتخاب و حضور در مدرسه مورد نظر خودش را دارد و مراکز آموزشی بر سر ارائه خدمات بهتر رقابت می‌کنند. بدین ترتیب اگر یارانه به مصرف‌کننده اعطا شود و تعرفه‌ها با قیمت واقعی عرضه شود، بازار رقابت بهتری نیز فراهم می‌شود و مراکز درمانی کارآمدتر شده و خدمات بهتری و باکیفیتی را ارائه می‌کنند. همچنین از آن‌جایی که مصرف‌کننده نظام سلامت، بیمه‌های سلامت هستند، می‌توانند به نیابت از بیمه‌شده‌ها، خرید خدمتی انجام دهند که با کمترین هزینه بهترین خدمات را ارائه و منابع صرف شده در نظام سلامت را مدیریت کنند. بدین ترتیب در نهایت مشتری‌مداری و رضایت جمعی از خدمات بیمه‌ای افزایش خواهد یافت.»